Avtorice: Sonja Bogataj, Diana Dragan, Jerca Pavlič (študentke 3. letnika študijskega programa I. stopnje Ortotika in protetika)
Mentorji: pred. mag. Lampe Tomaž in asist. Pavlović Monika
Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Zdravstvena pot 5, 1000 Ljubljana
Uvod
Ravnotežje je celovita motorična spretnost in podlaga za vse gibalne aktivnosti, ki jih izvajamo zavestno. To zahteva osrednjo obdelavo vestibularnih, vidnih in somatosenzoričnih informacij (1). Informacije pridobljene iz vidnega sistema poleg informacij o gibanju telesa omogočajo tudi ustrezno prilagajanje gibanja glede na zunanji svet. Vestibularni sistem prispeva informacije o spremembah položaja glave v primerjavi s telesom, medtem ko somatosenzorični sistem s pomočjo mišičnih, sklepnih in kožnih receptorjev, zaznava premike telesnih segmentov, odnose med njimi in njihov kontakt z zunanjimi objekti. Te informacije nato obdela osrednje živčevje in jih pretvori v ustrezne motorične odzive (2, 3).
Shumway-Cook in Wollacott (2007) opisujeta model sistemov, pri katerem za uravnavanje ravnotežja sodeluje sedem podsistemov, ki so definirani kot senzorični sistemi, senzorične strategije, telesna shema, živčno-mišične sinergije, mehanizmi predvidevanja, mišično-kostni sistem in sposobnost prilagajanja (2). Podsistemi ali njihove skupine, ki sodelujejo pri uravnavanju ravnotežje, lahko nehajo delovati zaradi bolezni ali vpliva starosti (4).
Ravnotežje delimo na statično in dinamično. Za vzdrževanje statičnega ravnotežja je bistvenega pomena ohranjanje težišča telesa znotraj podporne ploskve med mirovanjem. Če težišče preide mejo podporne ploskve, je ravnotežje porušeno, kar privede do uravnavanja tega s premikom, ob neuspešni izvedbi tega pa pride do padca. Dinamično ravnotežje je po drugi strani sposobnost ohranjanja težišča telesa nad podporno ploskvijo med gibanjem telesa ali gibanjem podporne ploskve (5).
Težave z ravnotežjem delimo glede na področje nastanka motnje v delovanju celotnega ravnotežnega sistema. Tako poznamo centralne in vestibularne motnje. O centralnih motnjah ravnotežja govorimo, kadar te nastanejo v ravnotežnem centru osrednjega živčevja (možgansko deblo, mali možgani). Vestibularne težave pa povzročijo motnje v notranjem ušesu. Najpogostejše težave, ki vplivajo na ravnotežje so vrtoglavice in migrene. Simptomi vrtoglavic so ponavadi omotica, zamegljen vid in zvenenje v ušesih, pri migrenah gre pa za močan glavobol, ki lahko povzroči vidne težave in težave pri koordinaciji gibov (6). Poleg tega na ravnotežje vplivajo tudi nekatera patološka stanja kot sta Parkinsonova bolezen in multipla skleroza. Parkinsonova bolezen je kronična, napredujoča nevrološka bolezen. Pojavi se upočasnjena zmožnost izvedbe gibov, tresavica v mirovanju, rigidnost in težave z ravnotežjem (7). Multipla skleroza je kronična, vseživljenjska in progresivna nevrološka bolezen osrednjega živčevja. Glavni simptomi so slaba mišična zmogljivost, slabša koordinacija celotnega telesa, ter sprememba senzorike. Vzroki za motnje ravnotežja so lahko biomehanske omejitve, motnje v gibalnih strategijah, motnje v senzoričnih strategijah in motnje orientacije v prostoru (8).
Na ravnotežje lahko negativno vplivajo tudi amputacije. Amputacija uda spremeni telesno zgradbo in telesno shemo, vpliva na vsa področja posameznikovih vsakodnevnih aktivnosti in tudi na kakovost življenja. Amputacija spodnjega uda privede do težav pri stoji in hoji, zaradi slabšega ravnotežja pa posledično tudi več padcev (9). Slabo prilegajoče se protezno ležišče ali neustrezno nameščena proteza, zmanjšana propriocepcija, mišična zmogljivost in sklepna gibljivost ter fantomske bolečine so pogosti vzroki za odstopanja od normalnega vzorca hoje (kompenzatorna gibanja) in zmanjšano zmožnost vzdrževanja ravnotežnega položaja.
Za vrednotenje ravnotežja se v praksi uporabljajo klinični testi in ocenjevalne lestvice kot tudi plošče za merjenje sil na podlago.
Slika 1: Komponente pri meritvah ravnotežja
Klinični testi in ocenjevalne lestvice za merjenje ravnotežja
Klinični testi in ocenjevalne lestvice za ocenjevanje ravnotežja morajo biti preprosti, zanesljivi, veljavni, občutljivi, specifični in primerljivi. Na izbiro primernega testa vpliva predvsem populacija bolnikov in čas ter oprema, s katero razpolagamo.
Najenostavnejši klinični testi se izvajajo z uporabo štoparice. Z njo merimo časovno sposobnost posameznika, da zadrži določen položaj (stoja na eni nogi, tandemski položaj ipd.) pri različnih senzoričnih pogojih (trda/mehka podlaga, odprte/zaprte oči). Poleg statičnih položajev, s štoparico lahko izvajamo tudi dinamične meritve tako, da merimo čas prehojene razdalje ali opravljene naloge. S tem namenom se pogosto uporablja Časovni vstani in pojdi test (ang. Timed up and go test), pri katerem mora oseba vstati iz sedečega položaja, prehoditi določeno razdaljo, se obrniti, vrniti po isti poti in usesti nazaj (10).
Ena pogosto uporabljenih ocenjevalnih lestvic ravnotežja je Bergova lestvica (ang. Berg Balance Scale), ki jo sestavlja 14 nalog. Vsaka naloga se oceni s točkami od 0 do 4, končni seštevek vseh točk pa prikaže sposobnost ravnotežja. Višje kot je število točk, boljše je ravnotežje (10). Ker ta lestvica ni najbolj primerna za uporabo pri aktivnih starejših osebah, so strokovnjaki na tem področju razvili Fullertonovo lestvico (ang. Fullerton Advanced Balance Scale), ki v ocenjevanje vključuje tudi senzorični in motorični sistem (11). Dinamični indeks hoje (ang. Dynamic Gait Index) je ocenjevalna lestvica dinamičnega ravnotežja (vključuje osem nalog hoje ob prisotnosti različnih zunanjih zahtev), ki je uporabna tako pri mlajših kot pri starejših osebah z vestibularnimi motnjami (10).
Ravnotežje je poleg Parkinsonove bolezni in multiple skleroze pogosto prizadeto tudi pri osebah po možganski kapi. Za testiranje posameznikov po preboleli možganski kapi se uporablja Lestvica ocenjevanja drže pri bolnikih po možganski kapi (ang. Postural Assessment Scale for Stroke patients). Ocenjuje se sposobnost vzdrževanja in spreminjanja drže leže, sede in stoje (12).
Plošča za merjenje sil na podlago
Plošča za merjenje sil na podlago (ang. Force platform) je plošča z merilniki sil, ki nam omogoča vrednotenje gibanja središča, reakcijske sile podlage in momentov, do katerih prihaja med mirovanjem ali gibanjem telesa na plošči (13). To nam skupaj z nekaj strojne in programske opreme omogoča podrobno analizo ravnotežja. Meritve imenujemo stabilometrija, projekcijo gibanja središča pritiska, ki jo pridobimo z meritvami pa stabilogram (14).
Primerjava kliničnih testov ravnotežja in meritev s ploščami za merjenje sil na podlago
Tako klinični testi in ocenjevalne lestvice za ocenjevanje ravnotežja kot meritve izvedene na ploščah za merjenje sil na podlago se lahko izvajajo neodvisno od starosti posameznikov. Pri obeh tehnikah meritev je ključnega pomena vrednotenje zmožnosti vzdrževanja ravnotežnega položaja. Glede na pridobljene podatke nato lahko načrtujemo ustrezno obravnavo oziroma oskrbo pacienta (15). Ključna razlika med obema je, da so klinični test enostavnejši in cenovno lažje dostopni, zato so tudi pogosteje uporabljeni v praksi. Po drugi strani s ploščami za merjenje sil na podlago pridobimo informacije o gibanju središča pritiska, kar nam rezultati kliničnih testov ne omogočajo.
Prednosti in slabosti kliničnih testov in ocenjevalnih lestvic
Klinični testi za ocenjevanje ravnotežja so v večini veljavni in zanesljivi, splošno zelo uporabni, enostavni, cenovno ugodni in omogočajo relativno hitro izvedbo. Za to ni potrebno znanje o uporabi specifičnih računalniških programov, kar po eni strani omogoča uporabo širši populaciji, po drugi strani pa privede do bolj subjektivnih rezultatov meritev (15).
Zadolžitve, ki jih izvajajo pacienti pri klinični testih se začno z lažjimi nalogami in se počasi stopnjujejo na težje. To lahko v nekaterih primerih pomeni dlje časa trajajoče meritve v primerjavi s ploščami za merjenje sil na podlago, ki za pridobitev podatkov potrebuje nekaj deset sekund. Vendar določene naloge (na primer vstajanje iz stola) lažje opravimo s kliničnimi testi, kot s ploščami za merjenje sil na podlago (16). Prav tako izvedba kliničnih testov lahko poteka prostorsko neomejeno in sicer na terenu, doma, ali med rehabilitacijo v zdravstvenih ustanovah (17). Včasih so klinični testi za pacienta rizični (oseba se lažje zmede, ni zmožna izvesti določen tip naloge), zato je ključnega pomena izbira primernega testa glede na posameznikove zmožnosti.
Prednosti in slabosti meritev s ploščami za merjenje sil na podlago
Meritve s ploščami za merjenje sil na podlago so bolj objektivne, zanesljive, hitro in preprosto vodene ter varne za pacienta. Za izvajalca je pomembno, da obvlada uporabo merilne opreme kot tudi programsko opremo za kasnejše analize rezultatov. Slabosti ali omejitve uporabe plošč za merjenje sil na podlago predstavljata predvsem visoka cena merilne opreme in v večini primerov omejitev izvedbe meritev na laboratorijsko/klinično okolje, saj je plošča z dodatno opremo (računalnik, procesorske enote ipd.) težje prenosljiva.
Slika 2: Vrednotenje ravnotežja
Zaključek
Vrtoglavice in migrene so najpogostejši vzroki za motnje ravnotežja, prav tako pa imajo pri tem velik vpliv tudi amputacije spodnjih udov. Meritve ravnotežja se opravljajo z izvedbo kliničnih testov, s pomočjo ocenjevalnih lestvic ali na ploščah za merjenje sil na podlago. Za doseganje verodostojnih in čimbolj natančnih rezultatov je priporočljivo ocenjevanje statičnega in dinamičnega ravnotežja ter optimalni izbor testov glede na posameznikove zančilnosti in potrebe. Zmogljivosti ravnotežnega sistema lahko vrednotimo s štoparico, z naborom različnih ocenjevalnih lestvic (npr. Bergova in Fullertonovo lestvica, dinamičnim indeksom hoje ipd.) ter z izvedbo meritvev na ploščah za merjenje sil na podlago. Izvajalci na podlagi lastnega znanja, dostopne opreme, trajanja, zanesljivosti in enostavnosti izvedbe meritve ter značilnosti pacienta izberejo najbolj primeren test za posameznika.
Ocenjevanje ravnotežja kot tudi drugih gibalnih zmogljivosti posameznikov je za ortotika in protetika ključnega pomena. To omogoča preverbo izhodiščnega stanja pacienta kot tudi vrednotenje uspešnosti po aplikaciji ortoze ali proteze. Tako lahko objektivno vplivamo na izboljšanje prisotnih napak ali težav, ki vplivajo na ravnotežje in pacientu zagotovimo čim boljšo oskrbo.
LITERATURA
1. Kammerlind, ASC, Ledin TE, Ödkvist LM, Skargren EI (2005). Effects of home training and additional physical therapy on recovery after acute unilateral vestibular loss-a randomized study. Clinical rehabilitation 19(1): 54–62.
2. Schumway-Cook A, Woollacott M (2007). Motor control: translating research into clinical practice. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 47–82.
3. Iqbal K (2011). Mechanisms and models of postural stability and control. In: 2011 Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society, Boston, 30 Aug. – 3 Sept., 2011. KRAJ: IEEE, 7837–40.
4. Rugelj D (2016). Model večkomponentne, v ravnotežje usmerjene vadbe pri starostnikih. Manuscript submitted for publication. Fizioterapija 24(1): 60–70.
5. Visser JE, Carpenter MG, van der Kooij H, Bloem BR (2008). The clinical utility of posturography. Clin Neurophysiol 119(11): 2424–36.
6. Steiner N, Battelino S (2020). Motnja ravnotežja otrok in odraslih. SiNAPSA 2016(11). Dostopno na: https://www.sinapsa.org/eSinapsa/stevilke/20111/191/motnje_ravnotezja_otrok_in_odraslih <2. 5. 2020>.
7. Ajnik U, Lorber M (2011). Vpliv parkinsonove bolezni na kakovost življenja bolnika. Obzor Zdr N 45(3): 205–11.
8. Kokelj J (2019). Fizioterapevtski postopki za zmanjševanje ogroženosti za padce pri osebah z multiplo sklerozo-pregled literature. Doktorska disertacija. Ljubljana: Zdravstvena fakulteta. Dostopno na: https://repozitorij.uni-lj.si/Dokument.php?id=119683&lang=slv <2. 5. 2020>.
9. Burger H (2017). Etične dileme v rehabilitaciji oseb po amputaciji uda. Rehabilitacija 16(1): 89–95.
10. Franchignoni F, Godi M, Nardone A, Marcantonio L, Turcato AM, Benevolo E (2012). Klinično ocenjevanje ravnotežja in premičnosti. Rehabilitacija 11(Suppl 1): 41–50.
11. Klein PJ, Fiedler RC, Rose DJ (2011). Rasch analysis of the Fullerton advanced balance (FAB) scale. Physiother Can 63(1): 115–25.
12. Huang YC, Wang WT, Liou TH, Liao CD, Lin LF, Huang SW (2016). Postural Assessment Scale for Stroke Patients Scores as a predictor of stroke patient ambulation at discharge from the rehabilitation ward. J Rehabil Med 48(3): 259–64.
13. Lamkin - Kennard KA, Popovic MB (2019). 4 - Sensors: Natural and Synthetic Sensors. In: Popovic MB, ed. Biomechatronics. London: Academic Press, an imprint of Elsevier, 99–100.
14. Sevšek F, Rugelj D (2011). Analiza in interpretacija meritev s pritiskovno ploščo. Aktivno in zdravo staranje 115–25.
15. Prosperini L, Pozzilli C (2013). The clinical relevance of force platform measures in multiple sclerosis: A review. Mult Scler Int 2013: 2–9.
16. Trajnovski J (2014). Uporaba fullertonove lestvice za napredno ocenjevanje ravnotežja pri ugotavljanju tveganja za padce pri starostnikih. Diplomsko delo. Izola: Fakulteta za vede o zdravju.
17. Jakovljević M (2013). Časovno merjeni test vstani in pojdi: pregled literature. Fizioterapija 21(1): 38–47.